Все о стоме

стома у ребенка

В детской колопроктологии наиболее частые заболевания приводящие  к формированию стом – аноректальные пороки развития и болезнь Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга один из тяжелейших врожденных пороков толстой кишки, но он излечим, путем хирургического вмешательства. Необходимо удалить поврежденный сегмент кишки. Иногда требуется наложение временной стомы.

Болезнь редкая 1 ребенок на 5000 новорожденных, чаще поражает мальчиков.

На определенных этапах эмбрионального развития стенка толстой кишки не получает нормальное строение, то есть в ней не закладываются нервные ганглии (скопления нервных клеток). В результате перистальтика в пораженном сегменте отсутствует или патологическая, что приводит к непрерывному спазму гладкой мускулатуры, поэтому кал не выходит, а накапливается в кишечнике. Возникнет хроническая каловая интоксикация, что приводит к усугублению состояния ребенка и тяжелым последствиям.

Заболевание обычно ограничивается дистальной частью ободочной кишки (в 75% случаев).

В норме у 98% новорожденных выведение мекония из организма просходит в течении первых 24 часов жизни. Приблизительно у 50–90% новорожденных с болезнью Гиршпрунга в первые 48 часов жизни меконий не выводится. У младенцев наблюдается запор, вздутие живота и, наконец, рвота – так же, как и при других формах кишечной непроходимости.

Признаки заболевания: позднее отхождение мекония у новорожденных, вздутие живота, рвота в течении первых дней жизни, у младенцев: постоянный запор, вздутие, редкое отхождение кала, рвота. У детей: анорексия, запоры, отсутствие физиологических позывов к дефекации и др.

Причины возникновения болезни:

Болезнь возникает по причини генетического сбоя и часто носит наследственный характер. 12 различных генетических мутаций, связанных с болезнью Гиршпрунга. У большой части пациентов с болезнью Гиршпрунга есть другой врожденный порок развития.

Диагностика заболевания:

Диагноз болезни Гиршпрунга должен быть установлен, как можно быстрее. Чем дольше заболевание протекает без лечения, тем выше вероятность развития энтероколита Гиршпрунга (токсический мегаколон), который может быть мгновенным и фатальным. В большинстве случаев, заболевание может быть диагностировано в раннем детстве.

Энтероколит Гиршпрунга является опасным для жизни осложнением болезни Гиршпрунга, приводя к чрезвычайному увеличению толстой кишки; часто сопровождается сепсисом и шоком.

Первоначальные методы диагностики включают: ирригографию с водорастворимым контрастом и ректальная монометрия; диагноз подтверждается ректальной биопсией. Окончательный диагноз болезни Гиршпрунга можно установить лишь при гистологическом исследовании, выявляющее отсутствие в пораженной кишке ганглиозных клеток.

Хирургическое лечение у младенцев заключается  в декомпрессии кишечника, формирования разгрузочной кишечной стомы. Далее восстановительная операция по приведению нормально иннервируемого кишечника к анусу с сохранением анального сфинктера. При поражении короткого участка кишечника операция может проводиться в один этап.

После восстановительного процесса прогноз у детей хороший.

В период выведенной стомы, для сбора кала применяют калоприемники детские>>>.

Основные осложнения, которые могут возникнуть у детей со стомой на перистомальной коже — это дерматит (раздражения, язвы, покраснения и др.) и в результате присоединения вторичной инфекции более сложные воспалительные явления. Современные калоприемники и средства ухода за стомой являются хорошей профилактикой осложнений на перистомальной коже. Также среди осложнений стомированных детей можно выделить параколостомическую грыжу и эвагинацию кишки.

Перистомальный дерматит:

Кожные перистомальные осложнения являются наиболее частыми из всех проблем, связанных со стомами. Родители ухаживающие за стомой маленького ребенка в силу не знаний основных принципов работы совершают ошибки приводящие к возникновению перистомального дерматита. Перистомальный дерматит и осложнения на коже приводят к неприятным болезненным  ощущениям, приносящим ребенку и родителям беспокойства. У родителей часто возникают вопросы: как лечить кожу вокруг стомы? что делать если калоприемник подтекает? как ухаживать за стомой ребенка?

Различные осложнения вокруг стомы у детей

Гиперемия, мацерация перистомальной области и эрозивно-язвенные поражения кожи вокруг стомы в большинстве случаев обусловлены неправильным уходом и вызваны раздражающим действием кишечного содержимого с инфицированием поврежденной кожи.

В подобном случае требуется длительное комбинированное местное лечение с использованием специальных средств по уходу за стомой ранозаживляющая пудра на область эрозий; защитная пленка-гель на неизменные участки кожи; паста-герметик на глубокие дефекты кожи — с последующим приклеиванием калоприемника.

Знания по уход и современные средства позволяют минимизировать риск осложнений и избавить от неприятного ощущения, позволяя ребенку нормально двигаться, расти и развиваться.

Уход за стомой сводится к трем основным шагам: очищение кожи, защита кожи, выравнивание вокруг стомы.

Очищение кожи:

Очищение кожи сводится к удалению кишечного содержимого и остатков адгезива от пластин. Очищение производят специальными очистителями  Клинзер, Изиклинз, либо теплой водой, можно использовать мыльную воду. Остатки адгезива удаляют очистителем, нельзя пытаться стереть адгезив водой, так как это повредит кожу. Для удаления адгезива и пластин калоприемника можно использовать антиклеи, они безболезненно удаляют пластины и остатки адгезива.

Защита кожи:

Защита кожи основной этап в котором необходимо защитить не измененные участки кожи от выделений и предохранить дальнейшее повреждение измененной кожи. Для защиты используют средства «вторая кожа» —  влажные салфетки или растворы,  после нанесения которых на коже образуется невидимая пленка, на дающая выделениям  впитываться в кожу.

В период между сменой пластины используют защитные и лечебные крема, пудры (присыпки) абсорбирующие влагу, но все это необходимо удалять перед приклеиванием пластины, так как она может приклеиться плохо. Например, чтобы вылечить эрозированную поверхность вокруг стомы применяют  крем Протакт-Барьер. Отдают коже отдохнуть и впитать крем без калоприемника, через час перед наклеиванием калоприемника остатки крема нужно удалить, например очистителем.

Для защиты кожи необходимо использовать герметизирующие средства: пасту герметик или кольца для стомы герметизирующие. Как бы точно не вырезано отверстие в пластину, все равно жидкие выделения попадают в зазор между пластиной и стомой. Поэтому необходим герметик, который наносится по краю пластины или вокруг стомы. Либо кольцо, которое приклеивается вокруг стомы до приклеивания пластины.

Паста герметик нанесенная вокруг стомы

Для детей рекомендуются герметики не содержащие спирта, например безспиртовая паста, продукция Иакин, Колопаст, Конватек — в виде колец. Продукты не содержащие спирта не сушат кожу, не вызывают жжение поврежденной кожи.

Выравнивание кожи:

Один из важных аспектов ухода за стомой. Перед приклеиванием пластины необходимо выравнивать площадку вокруг стомы. Иначе пластина приклеивается не плотно, при активном движении ребенка начнет отклеиваться, выделения будут попадать на кожу под пластину. При наличии неровностей, рубцов в перистомальной области, для выравнивания зоны наложения калоприемника используется так же паста-герметик, она может быть и в виде полосок, которые можно отрывать и склеивать как необходимо. Как уже говорилось выше (пункт 2 — защита кожи) Кроме устранения неровностей кожи, пасты-герметики способствуют герметизации калоприемников и являются дополнительной защитой перистомальной кожи.

Паста в полосках

В результате присоединения вторичной инфекции могут возникать перистомальные дерматиты смешанной этиологии, лечение которых проводится с использованием антибактериальных и противогрибковых препаратов местного и общего действия. Но применение вышеописанных средств остается постоянным.

Параколостомическая грыжа

Параколостомическая грыжа — частое осложнение у взрослых после выведение стомы. У детей данное осложнение бывает гораздо реже. Оно связанно с наличием грыжевого выпячивания при образовании кармана между кишкой и брюшной стенкой. В подобной ситуации значительно затруднено приклеивание пластины калоприемника и требуется индивидуальный подбор калоприемников. Необходимо следить за грыжей. При отсутствии дополнительных осложнений (ущемления, болевой синдром) грыжу ликвидируют при устранении кишечной стомы.

Грыжа у стомированного ребенка

Выпадение (эвагинация) кишки

Выпадение (эвагинация) кишки через стому приводит к затруднению ухода за стомой. У таких пациентов предпочтительнее использовать двух-компонентные калоприемники с мягкими пластинами. Перед наклеиванием калоприемника эвагинат рекомендуется, по возможности, вправить, но без значительных усилий, так как это может привести к травматизации кишки.

Небольшая по протяженности эвагинация нередко не вызывает никаких клинических проявлений и не требует хирургической коррекции. Однако частое выпадение и необходимость длительного существования стомы могут стать показаниями к ее реконструкции. Острая эвагинация может приводить к выраженным циркуляторным нарушениям в стенке кишки и ее некрозу, поэтому такие симптомы, как болевой синдром, беспокойство ребенка, отек, кровенаполнение, а впоследствии цианоз кишки являются грозными предвестниками некроза и требуют экстренного вмешательства медиков.

У детей, как и у взрослых термином «стома» обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков кишки для постоянного или временного отведения фекалий.
Наиболее часто выводится толстая кишка и формируется колостома, гораздо реже выводится конечный отдел тонкой кишки, тогда мы говорим об илеостоме.

Заболевания приводящие к выводу стомы у детей:

• новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки;
• при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана, а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы;
• при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного повторяющейся кишечной непроходимостью;
• для отключения кишки при неспецифическом язвенном колите;
• в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов;
• при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово-измененной стенки кишки;
• при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.

Калоприемник детский при стоме:

Однокомпонентный закрытый калоприемник надо заменять в среднем 1-2 раза в сутки.
Если такая необходимость возникает чаще, то надо отказаться от калоприемников такого вида, так как от их частого отклеивания страдает кожа ребенка.

Инструкция по применению однокомпонентного калоприемника у детей:

Фото 3
Внешний вид ребенка после операции со зрелой раздельной сигмостомой
Фото 4
Измерьте диаметр стомы
Фото 5
Вырежьте в шаблоне отверстие требуемого размера и сравните его со стомой
Фото 6
Используя шаблон, нанесите разметку на пластину калоприемника
Фото 7
Сравните диаметр отверстия на пластине с диаметром стомы
Отверстие не должно быть слишком большим либо чересчур маленьким
Фото 8
Для придания пластине гибкости согревайте пластину калоприемника руками в течение минуты
Фото 9
Если кожа ребенка имеет мацерированные участки, их нужно обработать специальным порошком
Фото 10
Лишний порошок удалите резким сдуванием
Перед наклеиванием калоприемника воспользуйтесь герметизирующей лечебной пастой
Фото 11
Зафиксируйте калоприемник вокруг стомы
При этом фиксация осуществляется от центра к периферии.

Инструкция по применению двухкомпонентного калоприемника у детей:

Части (пластина и мешок) двухкомпонентной педиатрической системы для маленьких детей соединяются между собой клейким фланцем, а не пластиковым как у взрослых. Такая система более гибкая, не причиняет неудобство ребенку.

1. Удалите старую пластину с кожи ребенка, если пластина удаляется плохо используйте антиклей.
2. Очистите кожу вокруг стомы специальным очистителем или водой. если необходимо используйте защитные или лечебные средства.
3. Измерьте размер стомы специальным шаблоном.
4. Нанесите контур с шаблона на пластину.
5. Вырежьте отверстие на пластине. Проверьте отверстие, чтобы оно соответствовала размеры стомы. Отверстие не должно быть слишком большим либо чересчур маленьким.
6. Снимите защитную пленку с пластины.
7. Наклейте пластину на кожу ребенка. Чтобы обеспечить надежное приклеивание, тщательно разгладьте пластину снизу вверх, плотно прижав к коже.
8. Снимите защитную пленку с кольца мешка и наклейте на пластину. Аккуратно наложите фланец мешка снизу на фланец пластины. Не натягивая адгезивный фланец мешка, аккуратно приклейте мешок к пластине. Чтобы обеспечить надежное приклеивание вокруг стомы слегка прижмите мешок к платине.
9. Можно сначала склеить пластину и мешок, а затем зафиксировать на кожу.

Средства ухода  при стоме у детей:

Один из важных аспектов ухода за стомой у детей является сохранение здоровой кожи вокруг стомы. Кожа подвергается постоянному воздействию выделений, адгезивным травмам от приклеивания-отклеивания пластин, поэтому необходимо применять профилактические и лечебные средства. Поврежденная кожа препятствует нормальной фиксации пластины и вызывает дискомфорт у ребенка.

Необходимо применять:

герметизирующие средства — для избежания протечек

присыпки, восстанавливающие крема

очистители, не сушащие кожу

антиклеи — для комфортного и безопасного отклеивания пластин

средства для создания защитной пленки на коже и др.

Подробнее об этих средствах для детей читайте в следующих статьях.